Formulaire d'adhésion Je suis/nous sommes : Je suis/nous sommes : Personne avec TSAFamille / coupleProfessionnelAutres : Pouvez-vous en dire plus ? Combien êtes-vous ? (enfant TSA non-compris) Combien êtes-vous ? (enfant TSA non-compris)1234 Genre Genre Homme Femme Nom(s) Prénom(s) Localité NPA Adresse Numéro de téléphone Adresse e-mail Profession Genre Genre Homme Femme Nom(s) Prénom(s) Localité NPA Adresse Numéro de téléphone Adresse e-mail Profession Genre Genre Homme Femme Nom(s) Prénom(s) Localité NPA Adresse Numéro de téléphone Adresse e-mail Profession Genre Genre Homme Femme Nom(s) Prénom(s) Localité NPA Adresse Numéro de téléphone Adresse e-mail Profession Avez-vous un/des enfant(s) TSA ? Avez-vous un/des enfant(s) TSA ? Oui Non Combien d'enfant(s) TSA avez-vous ? Combien d'enfant(s) TSA avez-vous ?123 Genre Genre Homme Femme Nom de l'enfant TSA Prénom de l'enfant TSA Date de naissance Genre Genre Homme Femme Nom de l'enfant TSA Prénom enfant TSA Date de naissance Genre Genre Homme Femme Nom de l'enfant TSA Prénom enfant TSA Date de naissance Conditions Conditions Déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement de l'association et les accepter Déclare autoriser l'utilisation de mes coordonnées complètes exclusivement pour le fonctionnement de l'association Demande à adhérer à l'association « AuReCo », d’en devenir membre moyennant une cotisation annuelle de 15 CHF minimum Ou de faire un don d'un montant de : Montant de votre don 4 + 9 = Envoi Coordonées bancaires : Banque Cantonale Bernoise SA 3001 Berne CH79 0079 0016 5906 8840 6 AuReCoBeausite 24 2740 Moutier